訪問歯科 ポプラ
伸永会 訪問診療部 オンライン予約

介護が必要な方のもとにお伺いします

オンライン予約の注意点

  • オンライン予約は、
    初診・再初診の患者様のみのご利用 いただけます。
  • 通院中の患者様の予約時間の変更やキャンセル などは
    こちらからは受け付けておりません。
  • 希望日時が1週間以内の方はご利用いただけません。
    お急ぎの方はお電話でご予約ください。
  • ご希望日時に空きがない場合がございます。
    その場合は、代替日時をご提案させていただきます。

訪問歯科フリーダイヤル 0120-81-8421
FAX 03-3366-5624


一般の方のオンライン予約はこちらです。
初診・再初診オンライン予約

受付フォーム

* は必須項目です。 エラーチェックのバルーンはクリックで消えます

お名前 *
性別 *  
年齢 *
メールアドレス *
確認用メールアドレス *
電話番号 *
郵便番号
住所
希望診察日時 *
ご希望の治療内容
(複数選択可)
           

詳しい症状 *

あと1500文字 入力できます

* は必須項目です    

個人情報の取扱いについて

お客様の個人情報は、メール対応や、内容確認のために利用します。
また、この目的のために一定期間、記録を残すことがあります。